L’assurance santé aux Etats-Unis

Les différents types d’assurance santé

Il faut tout d’abord savoir que le système de santé aux Etats-Unis est privé, de type mutualiste, ce qui signifie, que chacun cotise auprès d’un plan d’assurance en fonction de ses moyens bien sûr mais aussi des risques de santé qu’il veut couvrir. Ainsi, il y en a pour tous les goûts et toutes les bourses, de l’assurance très onéreuse… à l’absence d’assurance. Dans ce dernier cas, le système MEDICAID, assurance de santé publique gratuite, peut aider les plus démunis. De même, si vous avez plus de 65 ans et que vous, ou vos proches, ne pouvez subvenir à vos besoins médicaux, il existe le système MEDICARE de solidarité nationale, financé par les impôts sur les revenus. Ensuite, vous devez savoir qu’il existe trois sortes de plan de Santé aux Etats-Unis, les PPO, les HMO et le I I :

Les PPO (Preferred Providers Organizations)

Ce sont des compagnies d’assurance privées qui fournissent aux salariés, par le biais de la société qui les emploie, des prestations et remboursements « comparables » au système français, à la condition que le malade se réfère aux praticiens et hôpitaux du réseau défini par la compagnie. Les membres de ce réseau, sont des médecins libéraux qui ont conclu un accord d’honoraires négociés avec la compagnie d’assurance. Sachez que dans ce genre de plan, la cotisation supportée par l’employeur est collectée dans un Compte Epargne Santé, entièrement défiscalisé ! Les PPO sont très largement utilisés aux Etats-Unis, même par les indépendants qui cotisent à leur compte.

Les HMO (Health Maintenance Organizations)

Ils regroupent sous une même entité, la compagnie d’assurance et le système de prestations de soins. Parfois, le personnel de santé est salarié de la compagnie, parfois, il est rémunéré à l’acte et peut gérer une patientèle personnelle.

les I I (Indemnity Insurances)

Ce sont de véritables sociétés privées d’assurance, qui proposent leurs services, indépendamment de toute activité salariale, et fonctionnent uniquement à la probabilité de réalisation du dommage.

Concrètement…

Toutes les assurances ne se valent pas. Quand on apprend que les factures médicales sont la première raison de banqueroute personnelle aux Etats-Unis, il est impératif d’étudier, au préalable, ce qui est couvert… et ce qui ne l’est pas ; D’autant plus que la mise en place d’une assurance santé peut prendre plusieurs semaines. Petit lexique pour vous aider à comprendre :

• Copay : Somme qui reste de toute façon à notre charge (même si on est assuré) et que l’on paye à chaque visite chez le médecin (de l’ordre de 20 Dollars).
• Out of pocket maximum : Plafond maximum de ce qu’on pourrait avoir à sortir de notre poche.
• Deductible : Franchise, c’est-à-dire à partir de combien l’assurance commence à rembourser.
• Coverage et exclusions : Risques couverts et Non couverts par l’assurance.
• Network : Réseau de professionnels de la santé (voir PPO).
• Out-of-network : Médecins en dehors du réseau (voir PPO).
• Out-of-network coverage : Couverture de l’assurance en cas de visite chez un praticien hors réseau (cas des PPO).
• Pre-existing condition : Si le diagnostic d’une maladie est antérieur à la signature d’un contrat d’assurance, une assurance a parfaitement le droit de refuser une couverture santé du fait de cette maladie préexistante. Mais elle ne peut en revanche, rompre un contrat d’assurance existant. En d’autres termes, si vous désirez changer d’assurance santé, assurez-vous que vous êtes couvert continuellement pendant la période de transition (par l’une ou l’autre…). C’est ce problème de conditions préexistantes que la réforme récente du Président Obama s’efforce de régler.

Si vous êtes indépendant, vous pouvez choisir de souscrire un PPO ou un HMO, sachant qu’il vous faudra régler une cotisation d’environ $1000/mois pour une bonne couverture (sur la base d’une famille de 4 personnes). Vous pouvez visiter le site

eHealthInsurance.com utile pour comparer les différents plans santé en ligne.

Bon à savoir – Spécial petits budgets :

Si vous avez besoin d’une couverture santé, que vous avez un peu de temps libre, et que votre budget très serré, retournez donc à l’université !

En vous inscrivant à un cours hebdomadaire dans un Community College, vous pourrez bénéficier d’une couverture de type HMO en tant qu’étudiant. Attention, il y a des inconvénients : les soins sont couverts à 80% et il y a un plafond pour l’hôpital, les assurances varient suivant les universités, on ne peut pas toujours aller chez le docteur de son choix… mais c’est toujours mieux que rien ! Et puis des cours d’histoire de l’art qui vous couvre médicalement, ça ne se refuse pas… un parfum de France ?

Aussi, allez visiter le site

GatewayPlans.com, spécialisé dans l’assurance santé courte durée, pour des périodes allant de 15 jours à 36 mois. De même, le site RxAssist.org donne une aide précieuse à propos des prescriptions de médicaments les moins chers, des génériques, etc. Un autre petit lexique, bien utile chez le médecin :

• Prescription : Ordonnance.
• Prescription drug : Médicament sur ordonnance.
• Primary physician : Votre médecin principal .
• Provider : Médecin ou spécialiste (terminologie des compagnies d’assurance santé).
• Over-the-counter [drug](« OTC ») : Médicament en libre accès.

La réforme du Président Barack OBAMA – « Patient Protection and Affordable Care »

Voté en 2010 et jugée conforme à la Constitution 2 ans plus tard, le système d’assurance santé Obamacare est adapté à la classe moyenne, qui n’entrait pas dans le « Medicare » réservé aux plus pauvres, mais qui ne pouvaient pas non plus souscrire à des assurances maladies privées trop chères.

La « Loi sur les soins abordables » (Affordable Care Act) est obligatoire : les Américains sont aujourd’hui obligés d’avoir une assurance santé ; ceux qui ne le font pas doivent payer une amende. Tous ceux qui n’ont pas contracté une assurance santé à compter du 1^er mai 2014 devront alors payer une amende, dont le montant est fixé en fonction de votre situation personnelle.

Le système repose donc essentiellement sur la prévention, et permet aux Américains de se faire soigner plus tôt et éviter de recourir, comme c’était le cas, trop souvent aux urgences. Environ 50 millions d’Américains sont alors visés.

Réforme fédérale, Obamacare comporte 10 points essentiels qui doivent être inclus dans chaque assurance. Parmi eux figurent notamment les soins d’urgence, les hospitalisations, les soins de maternité, les soins pédiatriques, les soins dentaires (2x par an) et ophtalmo (1 consultation et 1 paire de lunettes par an) pour les enfants de moins de 19 ans.

Plus d’infos sur le site de l’U.S. Department of Health & Human Services.

Pour les quenottes

Avoir un beau sourire coûte cher en Amérique, car la véritable assurance dentaire n’existe pas. Au mieux, on peut souscrire à un DISCOUNT PLAN, pour environ $200 par an, afin de bénéficier de réductions de 20% à 35% sur les actes dentaires. Ne manquez pas de visiter

DentalPlans.com, qui donne un panel de tous les Discounts dentaires et permet la souscription en ligne, en quelques clics.

Bon à savoir: Demander à votre dentiste qu’il réclame une simulation du coût à votre assurance. Cela prend quelques jours, mais vous saurez exactement combien vous aurez à débourser. Certes, l’assurance rembourse un certain pourcentage de la facture, mais elle a également un plafond de couverture annuel. Tout ce qui dépasse est donc pour votre poche. Dès lors, il est parfois intéressant d’effectuer une dévitalisation en décembre… et une couronne en janvier !

Rien que pour vos yeux…

Pour les mirettes, le plus économique est encore d’aller dans l’espace optique de la plupart des WAL MART (le test optométrique, les montures et les verres se font au même stand) ou de visiter un magasin de la chaine LENSCRAFTERS où le Rendez Vous avec un optométriste coûte environ $100.

A votre santé.